ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ НА “СИВЗК” ПРИЕТИ НА ОСНОВАНИЕ ЧЛ.104(2) ОТ КОДЕКС ЗА ЗАСТРАХОВАНЕТО
(В сила от 01.07.2006 г.)
РАЗДЕЛ І
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Договорите за застраховки на “СиВЗК” имат сила след плащане на първа премия, освен ако се уговори друго със застрахователя.
2. Платецът на застрахователните премии по договорите (или упълномощеният му представител) се нарича ЗАСТРАХОВАЩ и той по всяко време от действието на договора има право на волеизявление към ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, съгласно ОУЖЗ. Правото на волеизявление се упражнява в писмена форма и е валидно само ако е подписана съответна молба по образец или със свободен текст, за заявяване на претенции, в приемлива за ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ форма, относно нейното съдържание, което следва да бъде недвусмислено и точно.
3. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ (ЗАСТРАХОВАНИЯТ) има право да отправи към ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ следните претенции:
- за увеличаване размера на застрахователната сума.
- за промени в срока на договора и/или срока за плащане на застрахователните премии.
- за замяна на една тарифа с друга, ако промяната е допустима от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
- за промяна на ползващите лица и/или пропорцията за разпределяне на застрахователната сума между тях.
- за изплащане на застрахователната сума, част от нея, увеличения й размер или откупната стойност – съгласно СУЖЗ и ОУЖЗ.
- за освобождаване на застраховката от премии в предвидените случаи съгласно СУЖЗ и ОУЖЗ.
- за отпускане на заем срещу редовна застраховка живот.
4. Промените по т.3 се извършват с издаване на нова застрахователна полица или с притурка към старата, освен ако в първоначалния вариант на полицата претенцията не е принципно уредена.
5. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ (ЗАСТРАХОВАНИЯТ) има право да прекрати предсрочно застрахователния договор и да получи откупната стойност на застраховката, по реда на Кодекса за застраховането, СУЖЗ и ОУЖЗ.
6. Размерът на откупната стойност се определя по предназначена за целта таблица или другояче отразена информация за размера й в застрахователната полица или неразделна част от застрахователния договор, като се има предвид и редовността на плащане на застрахователните премии от ЗАСТРАХОВАЩИЯ.
7. Изплащането на откупната стойност става с предизвестие от 20 дни, с писмена молба до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, като срокът влиза в сила от датата на завеждане на молбата.
8. Застрахователната защита по застрахователния договор, за който е подадена молба за откуп, се прекратява от 24 часа в деня, в който е подадена молбата.
9. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ (ЗАСТРАХОВАНИЯТ) имат право да получат заем срещу редовна застраховка “Живот” и при наличие на непогасени задължения по него, към деня на прекратяване на договора, същите се удържат от задължението на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ към ЗАСТРАХОВАНИЯ или ПОЛЗВАЩОТО ЛИЦЕ.
10. При писмено поискване от страна на ЗАСТРАХОВАНИЯ на сведения за състоянието на застраховката, както и за изменения по застрахователния договор през срока на действието му, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ дава съответна писмена информация.
11. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не предоставя данни по застраховките на трети лица, освен на съдебни и следствени органи в предвидените от закона случаи.
12. При доживяване срока на застраховката ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ изплаща договорената застрахователна сума, съгласно ОУЖЗ.
13. При изплащане на пенсионни анюитети ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ извършва по свое усмотрение периодични справки дали застрахованото лице се намира сред живите.
14. Обезщетения за настъпила неработоспособност или лечение се изплащат по реда на уговореното в застрахователния договор, СУЖЗ и ОУЖЗ.
15. При трайна загуба на работоспособност от злополука се изплаща такъв процент от размера на застрахователната сума, какъвто е уговорен в застрахователния договор.
16. Процентът на трайно загубената работоспособност (инвалидност) се определя от застрахователно-медицинска комисия (ЗМК) на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, съгласно Инструкция за застрахователно-медицинска дейност и "Таблица за определяне на трайна загуба на работоспособност (инвалидизация) в проценти".
Освидетелстването се извършва само след приключване на лечението и окончателно и пълно стабилизиране на уврежданията, но не по-рано от 3 месеца и не по-късно от 1 година от датата на злополуката, доколкото в Инструкцията не е предвиден друг срок.
При загуба на очи и ампутация на крайници освидетелстването може, по искане на застрахования, да се извърши преди изтичане на тримесечния срок.
Ако в резултат на злополука са увредени части на тялото или органи, които и преди това са били осакатени, недоразвити или функционално негодни, се определя съответно редуциран процент трайна неработоспособност.
17. Ако ЗАСТРАХОВАНИЯТ е необходимо да се подложи на операция с цел животоспасяващо лечение и, ако вноските му са навреме погасени, то той е в правото си да изиска предплащане на застрахователната сума до размера на направените от него разходи за операцията. Предплатата се ограничава до сумата на операционните разходи, които действително се поемат от ЗАСТРАХОВАНИЯ, и до размера на застрахователната сума в момента, в който са констатирани първите симптоми за хирургическа интервенция и трансплантация или лечение. Сумите се изплащат след преценка и одобрение от ЗМК на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, ако подобна клауза се предвижда от Специалните условия на съответната застраховка. Изплащането на сумата по претенцията може да се извърши преди хирургическата или друга интервенция или след операцията. При предварително заплащане сумата се превежда по банковата сметка на болничното заведение след съответна преписка.
18. След изплащане на суми по предходния член от всички задължения на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ се приспада изплатената сума. Ако е изплатен пълният размер на застрахователната сума, застраховката се прекратява.
19. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ счита, че усложнения или смърт,настъпили след една година от датата на злополуката, не са по причина на тази злополука.
20. Изплатените суми по допълнителни застраховки се приспадат от сумите платени при последвала смърт, следствие от едно и също събитие.
21. При изплащане на суми за настъпили застрахователни събития по застраховки "Живот" с разсрочено плащане на премиите от задължението на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ се приспадат неизплатените премии за текущата застрахователна година.
22. Общата сума на всички плащания в рамките на една застрахователна година не може да надвиши определения в съответните Специални условия и тарифи размер на застрахователната сума или увеличената застрахователна сума.
23. При изплащане на застрахователни суми при застрахователни събития се изискват, в зависимост от събитието, следните документи: застрахователна полица, документ за платена последна застрахователна премия, молба-заявление за претенция, удостоверение за професията и работата на ЗАСТРАХОВАНИЯ, акт за злополука или други, удостоверяващи злополуката документи, сведения за настъпила злополука и оказана първа медицинска помощ, сведения за временна загуба на работоспособност, декларация от работодателя, че лицето с временна загуба на работоспособност дейдтвително е било в болнични дни и не е упражнявало професията си, медицински документи от лицензирани здравни органи и заведения за временна неработоспособност и/или определена трайна неработоспособност, документи, удостоверяващи датата и причините за смъртта, а при необходимост и протокол от съдебно-медицинска експертиза, препис-извлечение от акт за смърт на ЗАСТРАХОВАНИЯ, удостоверение за наследници, ако не е посочено ползващо лице и/или други документи по преценка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
24. При откуп се изискват: застрахователната полица, документ за платена последна премия и молба за откуп до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, като застраховката е валидна до датата на подаване на молбата за откуп.
25. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ си запазва правото да поиска представянето и на други документи – в оригинал или техни копия, заверени по установения законов ред, както и копия заявени от потребителя след направено сверяване с оригинала от служител на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
26. Претенции за изплащане на застрахователната сума (или част от нея) се изплаща или отказва в срок от 15 дни след датата на представянето на всички документи, за което писмено се уведомява ползващото лице.
27. По желание на ползващото лице сумата може да бъде преведена по посочена от него лична сметка или получена лично в представителство на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
28. При изплащане на застрахователната сума (или част от нея) ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ удържа всички свои вземания, дължими към него от страна на ЗАСТРАХОВАНИЯ, ЗАСТРАХОВАЩИЯ или ползващото лице/лица.
29. Правоотношенията между ЗАСТРАХОВАЩИЯ (ЗАСТРАХОВАНИЯ) и ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ се уреждат от Общите условия, Специалните условия и тарифи на застрахователните договори и действащото законодателство в Република България.
30. Правата по застрахователния договор се погасяват с давност 3 години от настъпването на застрахователното събитие.
31. 3АСТРАХОВАТЕЛЯТ може да разреши изплащане на суми по уважителни причини и след изтичане на давностния срок.
32. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не дължи лихви за погрешно внесени или несвоевременно изтеглени суми.
33. Специални условия за животозастраховане (СУЖЗ) са пояснителни клаузи към всяка отделна тарифа и са неразделна част от Общите условия.
РАЗДЕЛ ІІ
ПРАВИЛА ЗА ПРИЛАГАНЕ НА “ОУЖЗ” НА СИВЗК ПРИ КОРИГИРАНЕ НА УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ
І. Възможности за предоговаряне по застрахователните договори.
Предоговаряне на първоначалните застрахователни договори /полици/ е възможно в следните случаи:
1. Промени в начина на плащането на застрахователните премии:
(А.) Авансово заплащане на част или всички застрахователни премии.
(Б.) Преминаване от годишно към разсрочено заплащане и обратното.
(В.) Освобождаване на модулна застраховка от премии.
(Г.) Временно спиране /пауза/ заплащането на застрахователните премии.
2. Промяна размера на застрахователната премия.
(А.) Увеличаване на премията.
(Б.) Намаляване /редуциране/ на премията.
3. Промяна срока на договора за застраховка.
(А.) Увеличаване на срока.
(Б.) Намаляване /редуциране/ на срока.
4. Замяна на една тарифа с друга:
(А.) Замяна на смесена застраховка от една тарифа със смесена или пенсионна застраховка от друга тарифа.
(Б.) Трансформация на резервите по смесена застраховка в рискова застраховка.
ІІ. Промени в начините на плащане на застрахователните премии.
- Ред за освобождаване на смесена застраховка от премии съгласно ОУМЖЗ.
1. Освобождаване от премии на модулна застраховка, по която се изчислява цилмеров математически резерв.
(А.) Застраховащия има право да освободи застраховката от премии при условие, че са изтекли най-малко две редовни застрахователни години.
(Б.) Застрахователят освобождава служебно застраховката от премии при условие, че от последния пропуснат от застраховащия падеж са изтекли повече от 60 дни.
(В.) Застраховка без право на освобождаване от премии се унищожава едностранно от застрахователя на 90-тия ден от пропуснатия падеж.
2. Застраховка, по която се изчислява нето-премиен резерв може да се освободи от премии по всяко време от действието на застрахователния договор.
3. Ред за определяне на свободната застрахователна сума-СЗС
(А.) Застрахователният резерв /ЗР/ на освободената от премии застраховка е част от математическите резерви на застрахователя.
(Б.) ЗР на застраховка освободена от премии се определя съгласно ТОС по съответните тарифа и срок. Застрахователният резерв на застраховка, по която се изчислява нето-премиен резерв, се приравнява при освобождаването й от премии, на застрахователният цилмеров математически резерв по тази застраховка.
(В.) СЗС е равна на олихвения ЗР по (2.) с техническата лихва по съответната тарифа, като се използва следната формула:
- СЗС = (ЗР).(І) на степен (K), където:
- СЗС – ЗС на освободената от премии застраховка
- ЗР – ЗР на освободената от премии застраховка, равен на откупната стойност
- І = техническа лихва
- К – оставащ срок до края на застраховката в цели години
4. СЗС се изплаща при настъпване на условията, отразени в ОУМЖЗ.
- Ред за третиране на застрахователни договори при заявено желание от застраховащия за пауза в плащанията съгласно ОУМЖЗ.
(А.) Паузата в плащанията представлява освобождаване на застраховката от премии, съгласно писмено волеизявление на застраховащия.
(Б.) Правото по (А.) се придобива по реда на ОУМЖЗ.
(В.) Максималният срок, за който е допустима пауза в плащанията е съгласно ОУЖЗ и СУЖЗ.
(Г.) През срока на паузата застрахованият е застрахован за СЗС.
(Д.) След изтичане срока на паузата застрахователят уведомява застраховащия съгласно изискванията на закона.
(Е.) Ако до 30 дни от уведомлението по (Д.) предстоящата застрахователна премия не постъпи, застраховката остава в сила за СЗС.
(Ж.) Ако преди изтичане на срока по (Е.) постъпи застрахователната премия, застрахователят издава полица, в която крайният й срок се удължава със срока на паузата и съответно се коригира новата застрахователна сума съгласно тарифата.
(Й.) Ако удължаването на срока на договора по (Ж.) е невъзможно поради пределна възраст на застрахования или поради друга причина, срока на застраховката остава непроменен , но размера на застрахователната сума се определя съгласно съответната тарифа и възможния срок.
(К.) Пауза в плащанията е допустима неограничен брой пъти за срока на целия договор.
(Л.) Полица при освобождаване на застраховката от премии се издава на застраховащия само при заявено негово писмено желание.
- Авансово плащане на част или всички премии.
1. Авансово плащане или доизплащане се допуска по всяко време от действието на застрахователния договор.
2. При авансово плащане /доизплащане/ на премиите, се прави отстъпка от застрахователя на застраховащия, равна на обезлихвяването им с техническата лихва по съответната тарифа за срока на предплатата на всяка авансово платена годишна премия.
3. При авансово доизплащане на премиите, застраховащият се снема от отчет за уведомяване, за периодични плащания, съгласно изискванията на закона.
- Разсрочване на годишните премии, съгласно ОУМЖЗ.
1. Годишната премия по съответната тарифа може да се разсрочи на:
(А.) На две шестмесечни, срещу завишение на премията от 2%
(Б.) На три четиримесечни, срещу завишение на премията от 3%
(В.) На четири тримесечни, срещу завишение на премията от 4%
(Г.) На дванадесет месечни, срещу завишение на премията от 6%
2. Ако премията е невъзможно да се завиши по реда на предходната точка, то се коригира ЗС по договора със съответния % по т.1 и се издава нова полица.
3. При преминаване от разсрочени към годишни премии се прилагат реципрочно правилата по т.1 и т.2
ІІІ. Промени в размера на ЗП.
1. Премиите могат да се намаляват до размера посочен в СУЖЗ, или по решение на застрахователя, до минимално възможната им стойност.
2. Премиите се редуцират след съответно писмено волеизявление от застраховащия.
(А.) Правото на редуциране на премиите настъпва съгласно ОУЖЗ или СУЖЗ.
(Б.) Технически към редуциране се пристъпва след постъпване на редуцираната премия към застрахователя.
3. При редуциране на премиите на застраховки, по които се изчислява нето-резерв се прилага следния алгоритъм:
(А.) Застраховката в първоначалния й вид се унищожава.
(Б.) Коригира се ЗС, съответна на редуцираната ЗП, определена от съответната тарифа, като премиите се признават за платени в размера им след редуцирането и се определя добавка към ЗС съответна на разликата в премиите.
4. При редуциране на премиите след изтичане на две и повече застрахователни години и изчисляване на цилмеров резерв се прилага следния алгоритъм:
(А.) Застраховката, във вида й преди редуцирането, се освобождава от премии и се определя СЗС по реда на настоящите правила.
а) За срока и с началото на застраховката /такива, каквито са в първоначалния им вид/ се определя нова ЗС, съответна на редуцирания размер на ЗП.
б) От новата ЗС се определя %, правопропорционален на оставащия срок на договора.
в) Към стойността по (А.б) се прибавя стойността на СЗС, определена за времето преди редуцирането и се получава ЗС по договора с вече редуцираната премия.
ІV. Промени в срока на застрахователните договори.
1. Промяна в срока на застрахователния договор от по -малък към по -голям може да се извърши по всяко време от действието му, без формалности. ЗС на договора след заявяване на удължения срок се изчислява по стандартния начин по съответната тарифа.
2. Промяна на срока на застрахователния договор от по-голям към по-малък .
(А.) При промяна на срока към по-малък, след изтичане на една редовна застрахователна година и изчисляване на цилмеров резерв се определя застрахователна сума равна на съответния размер от тарифната ЗС за пожелания от застраховащия нов срок, като се отчита увеличението на математическия резерв за първата година и се коригира застрахователната сума.
(Б.) Редуциране /намаляване/ срока на договора след изтичане на две и повече редовни застрахователни години и изчисляване на цилмеров резерв.
а) Застраховката във вида й преди редуцирането се освобождава от премии по реда на настоящите и се определя СЗС.
б) С началото на застраховката, такова каквото е било, пропорционално на ЗП се определя нова ЗС от тарифата, съответна на редуцирания срок.
в) От новата ЗС – еквивалентна на редуцирания срок се определя %, правопропорционален на оставащия срок на договора.
г) Към стойността по подточка в) се прибавя СЗС по подточка а) и се получава ЗС на договора с редуцирания срок.
(В. ) Промени в сроковете по договорите от по-голям към по-малък се извършват без формалности ако по застраховката се изчислява нето-резерв.
V. Замяна на една тарифа с друга.
1. Замяна на смесена застраховка от една тарифа със смесена застраховка по друга тарифа.
А. Застраховката, която се заменя се сторнира и се определя нейната СЗС по реда на настоящите правила..
Б. Определя се застрахователната сума по желаната тарифа със старото начало.
В. Определя се % от застрахователната сума по новата тарифа, пропорционален на оставащия срок по новия договор.
Г. Сумират се свободната застрахователна сума по т.В и се получава застрахователната сума на новия договор.
2. Замяна на рискова със смесена застраховка не се допуска.
3. Замяна на смесена с рискова застраховка:
А. Освобождава се смесената застраховка от премии, ако това е възможно, но вместо СЗС се определя нейния математически резерв.
Б. Сторнира /унищожава/ се смесената застраховка.
В. Към МР по т.А се прибавят разноските съгласно ЗТП на рисковата застраховка, полученият резултат представлява застрахователната премия по желаната рискова застраховка.
Г. Определя се ЗС на рисковата застраховка, съгласно нейната тарифна таблица.
- За по сложни случаи непредвидени в правилата на “раздел ІІ” се следват конкретни указания на инспектора и актюера
- Неразделна част от правилата по “раздел І” е “Таблица за определяне на трайната загуба на трудоспособност в % вследствие на злополука”
РАЗДЕЛ ІІІ
АДМИНИСТРИРАНЕ
1. Всяка молба за претенция се завежда с входящ номер и датата на получаване на молбата в деловодството на Кооперацията и се разглежда от упълномощеното за целта лице.
2. При необходимост от допълнителни доказателства по претенцията ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ уведомява писмено ползващото лице. Получените допълнително доказателства се завеждат с входящия номер на молбата, а срокът за отговор започва да тече от датата на получаването им.
3. При постъпване на първа молба за претенция се съставя досие по застрахователния договор. Всяка следваща молба се прилага към досието, както и всички писма изпратени от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ до ЗАСТРАХОВАНИЯ или други компетентни по случая органи, както и техните отговори и становища.
4. Документите касаещи здравословното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, като: епикризи, болнични листи, здравни декларации и др., се разглеждат и резюлират от ЗМК на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
5. След приключване на преписката по установяване на претенциите се предоставя писмено становище на ЗАСТРАХОВАНИЯ или ползващото лице.
6. Сумите дължими от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ се изплащат в рамките на 15 (петнадесет) дни от събирането на всички документи по съответната претенция.
7. Ако претенцията не е свързана с изплащане на суми от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, а с промени в параметрите на застрахователните договори се издава нова застрахователна полица или притурка към старата, която носи същия регистрационен номер, като се отбелязва в нея датата на настъпване промените в договора и документите се прилагат към досието, като се извършват и съответни корекции в информационния масив на Кооперацията.
8. Документите издадени във връзка със състоянието и поддържането на застрахователните договори се съхраняват, съгласно съответните давностни срокове предвидени в ОУЖЗ и Закона за счетоводството. Информацията на магнитни носители се съхранява 5 (пет) години след изтичане на съответните давностни срокове.
9. УС периодично проверява документацията по уреждане на претенциите и набелязва мероприятия за усъвършенстване на процеса.
10. Отговорно лице за съставяне и съхранение е административния директор на Кооперацията.
11. За администриране в по сложни случаи може да се привличат вещи лица и да се прилага индивидуален подход по решение на УС на Кооперацията.